GOTA AGUDA:
Siempre que sea posible, iniciar la terapia farmacológica dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas, ya que esto se asocia con una disminución del dolor y una menor duración del ataque agudo.
La elección del fármaco La elección del fármaco debe estar guiada por la gravedad del ataque, según lo determinado por una puntuación de dolor en una escala analógica visual (VAS) y el número de articulaciones afectadas; preferencia del paciente, la respuesta anterior, y las comorbilidades asociadas también son consideraciones importantes (tabla 2). Cuando los medicamentos se prescriben para los ataques agudos o la gota crónica, la discusión de los efectos adversos, interacciones medicamentosas, contraindicaciones y costo, son también importantes.
Se recomienda para el dolor leve a moderado (≤6 cabo de10 en una VAS) que implica una pocas articulaciones pequeñas, uno o 2 grandes articulaciones, la monoterapia con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), un corticosteroide, o colchicina.
Para el dolor severo (> 6 de cada 10) y / o afectación poliarticular (≥4 juntas en más de una región del cuerpo), la terapia de combinación se recomienda (por ejemplo, colchicina y, o bien un AINE o un corticosteroide). La prednisona, metilprednisolona, y la hormona adrenocorticotrópica son opciones para los pacientes que son NPO. La Terapia para la gota aguda se debe continuar hasta que el ataque se resuelva, que puede variar desde 5 a 14 días.
Considerciones de la colchicina. La dosis de colchicina recomendado por ACR (Colegio Americano de Reumatología) para un ataque de gota aguda (dosis de carga de 1,2 mg, seguido por 0,6 mg una hora más tarde, a continuación, sigue después de 12 horas, según sea necesario, hasta 0,6 mg una o dos veces al día) es sustancialmente inferior a la pauta de administración utilizada históricamente (dosis de carga de 1,0 mg, seguida de 0,5 mg cada 2-3 horas). Las dosis más altas no han demostrado ser más eficaz, sin embargo, y típicamente llevó a toxicidad gastrointestinal, haciendo que los pacientes dejan de tomar el medicamento antes de que los síntomas agudos se resolvieran.
Tenga en cuenta, también, que la terapia de colchicina no se debe iniciar más de 36 horas después del inicio de los síntomas, porque la terapia es menos eficaz más allá de este marco de tiempo. Además, el uso concurrente con P-glicoproteína y CYP3A4 inhibidores-por ejemplo, claritromicina y eritromicina y algunos antifúngicos, los antirretrovirales, bloqueadores de los canales de calcio, inmunosupresores y estatinas, puede aumentar el riesgo de toxicidad por colchicina y debe evitarse.
Los agentes farmacológicos para ataques agudos de gota.
Tipo de agente
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Medicamento
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Dosis
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Efectos adversos comunes
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Consideraciones
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AINES
(de primera línea)
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*Indometacina
*Naproxeno
*Sulindac
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Utilizar dosis anti-inflamatorias y analgésicas recomendadas por la FDA
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dolor de cabeza, GI (dolor, dispepsia, acidez estomacal, náuseas)
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se requiere precaución en los pacientes con PUD, sangrado activo, el tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario, disfunción renal, CKD, HTN, retención de líquidos, CHF o enfermedad hepática
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Agente anti- gota (primera línea)
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* Colchicina
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1,2 mg dosis de carga y 0,6 mg 1 hora más tarde, a continuación, 0,6 mg después
12 horas, según sea necesario, 1-2 veces / día hasta que los síntomas se resuelvan
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GI (calambres, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea)
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No inicie> 36 horas después de la aparición de los síntomas
si el paciente ha recibido tratamiento con colchicina plazo de 14 días, use un AINE o corticosteroides lugar
precaución necesaria para los pacientes con disfunción renal, CKD o enfermedad hepática
contraindicada con el uso concomitante de p-glicoproteína o
inhibidores de CYP3A4
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Corticoesteroides sistémicos (primera línea)
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* Prednisona
* Metil- Prednisolona
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*0,5 mg / kg / día durante 5-10 días
Ó
2-5 días en dosis completa, y luego disminuir a
7-10 días
*Paquete de dosis de metilprednisolona: de acuerdo con las instrucciones del paquete
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GI (distensión abdominal, úlceras), la hipertensión,dolor de cabeza, insomnio
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se requiere precaución en los pacientes con DM, retención de líquidos, infección en curso o se incrementa el riesgo de infección, de PUD
IA, iV, o la administración posible para los pacientes que son NPO
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Hormona (estimuladora de la producción de corticoesteroides)
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*ACTH
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25-40 UI SC
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musculoesqueléticos, endocrino, metabólico, GI, sistema cardiovascular, nervioso, efectos dermatológicos, reacciones de hipersensibilidad
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opción para los pacientes que son NPO
menos eficaz en los pacientes en tratamiento con corticosteroides orales a largo plazo
Corta duración de la acción
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GOTA CRÓNICA:
Tratamiento de gota crónica
La Gestión dela gota recurrente o progresiva, está orientado a reducir y mantener los niveles de urato en suero <6,0 mg / dl, utilizando ULT (Tabla 3), combinada con la profilaxis antiinflamatorio para reducir la frecuencia de los ataques de gota y el tamaño y número de tofos. Los pacientes que cumplen uno o más de los siguientes criterios califican para ULT:
• la presencia de tofos
• ≥2 ataques agudos por año
• La enfermedad renal crónica (ERC) en escena del 2 al 5
• antecedentes de urolitiasis
Tanto ULT y la terapia anti-inflamatoria se debe iniciar después de que se resuelva un ataque de gota aguda, pero los pacientes que ya están en la terapia profiláctica deben seguir el régimen, tanto durante como después de los ataques agudos para evitar exacerbaciones más frecuentes. Si los síntomas de gota persisten a pesar de un nivel de urato en suero de <6,0 mg / dl, aumente la dosis de ULT para lograr un objetivo de <5 mg / dL para reducir la frecuencia de las erupciones y el tamaño y número de los tofos.
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, se utiliza típicamente como primera línea ULT debido a la eficacia y bajo costo. El febuxostat, también un inhibidor de la xantina oxidasa, es una opción de primera línea adicional, aunque la US Food and Drug de emitió una advertencia sobre la base de los informes posteriores a la comercialización de insuficiencia hepática. En el caso de una alergia o intolerancia a la xantina oxidasa, El Probenecid puede ser usado como una terapia de primera línea alternativa. Agentes de primera línea para la profilaxis anti-inflamatorios incluyen colchicina a dosis bajas (0,6 mg una o dos veces al día) y AINEs a dosis bajas. Los corticosteroides orales (<10 mg / d) se consideran la terapia de segunda línea.
Hipersensibilidad al alopurinol. Aunque alopurinol es generalmente bien tolerado, alrededor del 2% de los pacientes desarrollan una erupción leve y hasta un 5% de los pacientes deja de tomarlo debido a un efecto adverso. Más importante aún, el síndrome de hipersensibilidad alopurinol (AHS) es poco frecuente pero potencialmente mortal; en los Estados Unidos, se estima que uno de cada 1.000 pacientes tratados con alopurinol desarrollará AHS.
AHS se caracteriza por una erupción cutánea (por ejemplo, síndrome o necrólisis epidérmica tóxica de Stevens-Johnson), eosinofilia, leucocitosis, fiebre, hepatitis, e insuficiencia renal. No existe una cura; la base del tratamiento es el diagnóstico precoz, la retirada de alopurinol y la atención de apoyo. Debido a la alta tasa de mortalidad (20% -25%), la detección genética para el alelo HLA-B * 5801 antes de se recomienda iniciar la terapia con alopurinol para pacientes en los grupos de alto riesgo: los pacientes coreanos con CKD y todos los chinos y tailandeses, independientemente de la función renal. Las terapias alternativas se deben usar para los pacientes que dan positivo para el alelo.
¿Cuál es el mejor agente para su paciente?
Tipo de agente
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Medicamento
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Dosis
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Consideraciones
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Inhibidor de Xantina oxidasa
(primera línea)
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Alopirinol
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iniciar a 100 mg / d
valorar hacia arriba por 100 mg cada
2-5 wks para alcanzar el nivel de ácido urato sérico objetivo; dosis máxima: 800 mg/d
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Requiere de dosificación renal: iniciar a los 50 mg / día para pacientes con CKD (estadio 4 o peor); potencialmente fatal síndrome de hipersensibilidad (prueba recomendada para los grupos de alto riesgo †)
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Inhibidor de Xantina oxidasa
(primera línea)
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Febuxostat
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iniciar a los 40 mg/d
titular de la dosis máxima (80 mg / d) después de 2 semanas si no se logra el nivel de ácido úrico en suero
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puede causar la elevación de las enzimas hepáticas, artralgias y exantema
pruebas hepáticas necesarios en pacientes que desarrollan fatiga, anorexia, malestar abdominal superior derecha, orina oscura, o ictericia
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Agente uricosúrico
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Probenecid
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250 mg dos veces al día durante 1 semana, y luego 500 mg dos veces al día; titular en incrementos de 500 mg cada
4 semanas hasta que el nivel de ácido úrico en suero objetivo se alcanza; dosis máxima: 2 g / d
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evitar en pacientes con historia
de urolitiasis y aquellos con un aclaramiento de creatinina <50 ml / min
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Agente uricosúrico
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‡ losartán (ARB)
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ninguna dosificación aprobado por la FDA
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útil para los pacientes con HTN
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Agente uricosúrico
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fenofibrato ‡
(derivado del ácido fíbrico)
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ninguna dosificación aprobado por la FDA
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útil para los pacientes con dislipidemia
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Enzima Urato oxidasa
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Pegloticasa
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8 mg iV cada 2 semanas
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infusión iV durante ≥120 min
Infusión severa y reacciones alérgicas posible
puede exacerbar CHF
alto costo
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Duración de la Terapia
El tratamiento farmacológico de un ataque de gota aguda debe continuar hasta que el ataque se resuelva, que puede variar de 5 a 14 días. La duración del tratamiento de la gota crónica es mucho más largo.
*No todos los pacientes que no responden a ULT son adherentes, por supuesto. Algunos tienen gota refractaria. Si los niveles de ácido úrico no alcanzan el objetivo de <6 mg / dl (o <5 mg / dl) a la dosis máxima de un inhibidor de la xantina oxidasa de primera línea, añadir un agente uricosúrico como probenecid, fenofibrato o losartán .
